入札参加資格確認申請書
平成 年 月 日 城陽市長 奥田 敏晴 様
共同企業体の名称 代表者 住 所
商号又は名称
代表者氏 名 構成員 住 所
商号又は名称
代表者氏 名 平成３０年４月２６日付けで公告のありました「消防本部庁舎移転新築工事」に係る競争 参加資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。
なお、競争参加資格を満たしていること並びに添付書類の内容については事実と相違ない ことを誓約します。
記
１．特定建設工事共同企業体（甲型）入札参加資格審査申請書……… １部 ２．特定建設工事共同企業体協定書（甲型）の写し……… １部 ３．特定建設工事共同企業体委任状……… １部 ４．共同企業体の代表者及び構成員の経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書
の写し……… １部 ５．共同企業体の代表者及び構成員の特定又は一般建設業の許可証明書又は許可通知書
の写し……… １部 ６．監理技術者及び主任技術者の配置予定技術者調書……… １部 ７．監理技術者及び主任技術者に係る国家資格等の写し……… １部 ８．監理技術者資格者証（表・裏）及び監理技術者講習修了証の写し……… １部 ９．監理技術者及び主任技術者の雇用関係を確認できる書類……… １部 10．同種の工事の施工実績調書及び施工実績を確認できる書類……… １部
◇連絡先 会社 名 部課 名 担当者氏 名
特定建設工事共同企業体（甲型）入札参加資格審査申請書
年 月 日 城陽市長 様
共同企業体の名称
住 所 代表者 商号又は名称
代表者氏 名
住 所 構成員 商号又は名称
代表者氏 名
この度、連帯責任によって請負工事の共同施工を行うため、○○建設株式会
社代表取締役○○○ を代表者とする○○特定建設工事共同企業体を結成し、城
陽市発注に係る建設工事の入札に参加したいので、別添書類を添えて申請します 。
また、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約
します。
なお、建設業の許可事項等については、次のとおりです。
商号又は名称 出資割合
(％ )
許可番号及び許可年月
日
許可業種
今回入札参加を希望する建設工事の名称等
（工事の種類）
（工事 名）
特定建設工事共同企業体協定書（甲型）
第１条 当共同企業体は、次の事業を共同連帯して営むことを目的とする。
(1) 城陽市発注に係る「 工 事」（当該工事内容の変更に伴う工事を含む。以下「建設工事」という。） の請負
(2) 前号に附帯する事業
（名称）
第２条 当共同企業体は、○○特定建設工事共同企業体（以下「企業体」とい う。）
と称する。
（事務所の所在地） 第 3 条
当企業体は、事務所を○○市○○町○○番地に置く。
（成立の時期及び解散の時期）
第４条 当企業体は、平成 年 月 日に成立し、建設工事の請負契約の 履行後６ヶ月以内を経過するまでの間は、解散することができない。
２ 建設工事を請け負うことができなかったときは、当企業体は、前項の規定に かかわらず、当該建設工事に係る請負契約が締結された日に解散するものと する。
（構成員の住所及び名称）
第５条 当企業体の構成員は、次のとおりとする。
○○府○○市○○町○○番地
○○建設株式会社
○○府○○市○○町○○番地
○ ○建設株式会社
（代表者の名称）
第６条 当企業体は、○○建設株式会社を代表者とする。
（代表者の権限）
第７条 当企業体の代表者は、建設工事の施工に関し、当企業体を代表してその 権限を行うことを名義上明らかにした上で、発注者及び監督官庁等と折衝す る権限並びに請負代金（前払金及び部分払金を含む。）の請求、受領及び当 企業体に属する財産を管理する権限を有するものとする。
（構成員の出資の割合）
らないものとする。
○○建設株式会社○○％
○○建設株式会社○○％
２ 金銭以外のものによる出資については、時価を参しゃくの上、構成員が協議 して評価するものとする。
（運営委員会）
第９条 当企業体は、構成員全員をもって運営委員会を設け、組織及び編成並び に工事の施工の基本に関する事項、資金管理方法、下請企業の決定その他の 当企業体の運営に関する基本的かつ重要な事項について協議の上決定し、建 設工事の完成に当たるものとする。
（構成員の責任）
第 10条 各構成員は、建設工事の請負契約の履行及び下請契約その他の建設 工事の実施に伴い当企業体が負担する債務の履行に関し、連帯して責任を負 うものとする。
（取引金融機関）
第 11条 当企業体の取引金融機関は、○○銀行とし、共同企業体の名称を冠 した代表者名義の別口預金口座によって取引するものとする。
（決算）
第 12条 当企業体は、工事竣工の都度当該工事について決算するものとする。
（利益金の配当の割合）
第 13条 決算の結果利益を生じた場合には、第８条に規定する出資の割合に より構成員に利益金を配当するものとする。
（欠損金の負担の割合）
第 14条 決算の結果欠損金を生じた場合には、第８条に規定する割合により 構成員が欠損金を負担するものとする。
（権利義務の譲渡の制限）
第 15条 本協定書に基づく権利義務は他人に譲渡することはできない。
（工事途中における構成員の脱退に対する措置）
第 16条 構成員は、発注者及び構成員全員の承認がなければ、当企業体が建 設工事を完成する日までは脱退することができない。
３ 第１項の規定により構成員のうち脱退したものがあるときは、残存構成員の 出資の割合は、脱退構成員が脱退前に有していたところの出資の割合を、残 存構成員が有している出資の割合により分割し、これを第８条に規定する割 合に加えた割合とする。
４ 脱退した構成員の出資金の返還は、決算の際行なうものとする。ただし、決 算の結果欠損金を生じた場合には、脱退した構成員の出資金から構成員が脱 退しなかった場合に負担すべき金額を控除した金額を返還するものとする。
５ 決算の結果利益を生じた場合において、脱退構成員には利益金の配当は行わ ない。
（構成員の除名）
第 16条の２ 当企業体は、構成員のうちいずれかが、工事途中において重要な 義務の不履行その他の除名し得る正当な事由を生じた場合においては、他の 構成員全員及び発注者の承認により当該構成員を除名することができるもの とする。
２ 前項の場合において、除名した構成員に対してその旨を通知しなければなら ない。
３ 第１項の規定により構成員が除名された場合においては、前条第２項から第 ５項までを準用するものとする。
（工事途中における構成員の破産又は解散に対する処置）
第 17条 構成員のうちいずれかが工事途中において破産又は解散した場合に おいては、第 16 条第２項から第５項までを準用するものとする。
（代表者の変更）
第 17条の２ 代表者が脱退し若しくは除名された場合又は代表者としての責務 を果たせなくなった場合においては、従前の代表者に代えて、他の構成員全 員及び発注者の承認により残存構成員のうちいずれかを代表者とすることが できるものとする。
（解散後のかし担保責任）
第 18条 当企業体が解散した後においても、当該工事につきかしがあったと きは、各構成員は共同連帯してその責めに任ずるものとする。
（協定書に定めのない事項）
第 19条 この協定書に定めのない事項については、運営委員会において定め るものとする。
を締結したので、その証拠としてこの協定書２通を作成し、各通に構成員が記名
押印し、各自所持するものとする。
平成３０年 月 日
○○建設株式会社
代表取締役○ ○ ○ ○
○○建設株式会社
代表取締役○ ○ ○ ○
平成 年 月 日
城陽市長 奥田 敏晴 様
特定建設工事共同企業体の名称
○○・□□特定建設工事共同企業体
住所
構成員 商号又は名称
代表者氏名
下記の者を代理人と定め、当企業体の成立の日から解散の日まで、城陽市 が発注する工事に係る次の権限を委任します。
（委任事項）
１ 工事の入札に関する権限
２ 入札保証金の納付及び受領に関する権限
３ 契約保証金の納付及び受領に関する権限
４ 前払金、部分払代金、その他請負代金の請求及び受領に関する権限 ５ 工事の入札に関して復代理人を選任する権限
記 （代理人）
特定建設工事共同企業体の名称
○○・□□特定建設工事共同企業体
住所
代表者 商号又は名称
代表者氏名
共同企業体の名称
配置予定現場代理人氏名 （例：○○○○ △△会社） 配置予定監理技術者氏名 （例：○○○○ △△会社） 監理技術者番号
最終学歴 （例：○○大学○○学部○○学科 ○○年卒業） 法令による資格・免許 （例：資格名・取得年・登録番号等）
勤続年数 ○○年
工 事 の 経 験 の 概要
工事名称 発注機関名 施工場所
契約金額 ※最終の請負金額（消費税を含む。）を記入すること 工期 平成 年 月 日から
平成 年 月 日まで 従事役職
※現場代理人、主任技術者、監理技術者等を記入する こと
工事内容
建設業許可番号＋ CORINS登録番号
有（ 〇〇〇〇〇〇〇〇－〇〇〇〇－〇〇〇〇〇〇 ）
無
（注）１）公告において明示した資格があることを判断できる項目を設定してください。 ２）自社での恒常的雇用を証明するものとして、健康保険被保険者証、住民税特別徴
収税額（変更）通知書、雇用保険者証、その他雇用が確認できる証明書等の写し を添付してください。
３）配置予定技術者の国家資格等及び監理技術者資格者証（表･裏）並びに監理技術 者講習修了書の写しを添付してください。
４）配置予定技術者を特定できない場合は、複数の配置予定技術者調書の提出を可と しますが、落札決定後速やかに専任できる技術者としてください。
５）記載した配置予定技術者を変更できる場合は、病気、退職等極めて特別な場合に
配置予定技術者調書（主任技術者用）
共同企業体の名称
配置予定主任技術者氏名 （例： ○○○○ □□会社）
最終学歴 （例：○○大学○○学部○○学科 ○○年卒業）
法令等による資格・免許 （例：資格名・取得年・登録番号等）（例：実務経験年数 ○○年）
勤続年数 ○○年
（注）１）公告において明示した資格があることを判断できる項目を設定してください。な
お、実務経験による技術者の場合は、法令等による資格･免許の欄に実務経験年 数を記載してください。
２）自社での恒常的雇用を証明するものとして、健康保険被保険者証、住民税特別徴 収税額（変更）通知書、雇用保険者証、その他雇用が確認できる証明書等の写し を添付してください。
３）主任技術者で国家資格等を有する技術者の場合は資格証明書等の写し、実務経験 による技術者の場合は経歴書を添付してください。
４）配置予定技術者を特定できない場合は、複数の配置予定技術者調書の提出を可と しますが、落札決定後速やかに専任できる技術者としてください。
５）記載した配置予定技術者を変更できる場合は、病気、退職等極めて特別な場合に
同種の工事の施工実績調書 共同企業体の名称
【建築一式工事】 入札参加資格 工 事 の 内 容
工 事 名 称 等
工事名称 発注機関名 施工場所
契約金額 ※最終の請負金額（消費税を含む。）を記入すること 工期 平成 年 月 日～平成 年 月 日
受注形態等 単独 ／ ＪＶ （代表のものに限る。） （ＪＶの場合は、○○・△△ＪＶ
出資比率は、○○※※％・△△※※％と記入すること） 工
事 概 要
構造形式
規模・寸法
使用機材・数量
設計条件
建 設 業 許 可 番 号 ＋
CORINS 登 録 番 号
有（ 〇〇〇〇〇〇〇〇－〇〇〇〇－〇〇〇〇〇〇 ） 無
（注）１）公告において明示した資格があることを判断できる必要最小限の項目を設定して ください。 ２）添付書類
公告において明示した資格があることを確認できる平成２０年度以降の施工実績 に係る次のいずれかの資料を添付してください。
① 工事請負契約書（ JVの場合は協定書を含む）及び延床面積２，０００平方メ ートル以上が確認出来る書類（図面など）の写し
② 財団法人日本建設情報総合センターの CORINS登録の竣工工事カルテ（一般
